Ficha Psicológica: estructura, utilidad y cómo aplicarla correctamente
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Ficha Psicológica: estructura, utilidad y cómo aplicarla correctamente
Una
herramienta clínica esencial para organizar la información del paciente
Constructos: entrevista clínica / evaluación
diagnóstica / registro estructurado / observación profesional / historia
clínica / proceso terapéutico / psicología clínica
La
ficha psicológica es uno de los documentos más utilizados en psicología
clínica y educativa. Se trata de un registro ordenado de la información
relevante del paciente, que permite al profesional comprender el contexto
general, los motivos de consulta, antecedentes y observaciones clínicas.
Si
bien su formato puede variar según la institución o el enfoque terapéutico, su
utilidad es transversal: brinda claridad, continuidad y marco a todo
proceso de evaluación o intervención.
📌 ¿Por qué es importante una ficha
psicológica?
- 🗂️ Organiza la información obtenida
en las entrevistas.
- 🧠 Favorece el análisis diagnóstico
con una visión integradora.
- 📈 Permite hacer seguimiento de
avances, retrocesos o estancamientos.
- 👥 Facilita el trabajo en equipo o
la derivación a otros profesionales.
- ⚖️ Tiene valor legal, ético y profesional como
documento clínico.
Una
ficha bien elaborada es más que un archivo burocrático: es un reflejo de
la capacidad del terapeuta para observar, jerarquizar y comunicar información
relevante sobre el caso.
🧾 ¿Qué elementos debe incluir una ficha
psicológica?
Si
bien los contenidos pueden adaptarse según la necesidad, los siguientes
apartados son considerados esenciales en la práctica clínica:
1.
Datos de identificación
- Nombre
completo del paciente
- Edad,
sexo, fecha de nacimiento
- Fecha
de evaluación
- Nombre
del profesional a cargo
2.
Motivo de consulta
- ¿Quién
solicita la atención? ¿El propio paciente, un familiar, una institución?
- ¿Cuál
es el motivo explícito?
- ¿Qué
síntomas o comportamientos han generado la demanda?
✍️
Aquí se registra lo que el paciente dice, pero también lo que no dice: forma en
que lo expresa, urgencia, claridad, etc.
3.
Historia personal y familiar
- Antecedentes
médicos y psicológicos
- Estructura
familiar y dinámica relacional
- Hitos
del desarrollo (especialmente en niños)
🧠 4. Observación clínica
En
esta sección se registra lo que el profesional observa directa o indirectamente
en la conducta del paciente durante la entrevista:
- 🧍♂️ Actitud corporal (postura,
gestos, contacto visual)
- 🗣️ Fluidez del lenguaje y
coherencia del discurso
- 💬 Concordancia entre lo verbal y
lo emocional
- 😐 Manifestaciones de ansiedad,
evitación, hostilidad, llanto, etc.
Este
espacio debe mantenerse objetivo, evitando juicios, diagnósticos o
suposiciones. Aquí se escribe lo que se ve, se escucha y se registra de forma
profesional.
🧪 5. Técnicas aplicadas y resultados
- ✏️ Tests proyectivos, cuestionarios, entrevistas
estructuradas, etc.
- 📊 Resultados obtenidos (no
conclusiones)
- 🧭 Comportamiento del paciente
durante la aplicación
Ejemplo:
“Se aplicó el Test de la Casa. El dibujo muestra una casa sin ventanas ni
puerta, con líneas débiles. El paciente no dio explicación al respecto.”
🧾 6. Impresiones diagnósticas (opcional
o reservado para informe)
En
algunas fichas se incluye un espacio para hipótesis clínicas, con el debido
cuidado ético. Este apartado puede quedar reservado para el informe psicológico
si es más conveniente.
🛠️ Consejos para una buena redacción
- ✍️ Usa lenguaje claro, profesional y libre de jerga
innecesaria.
- 🧩 No hagas interpretaciones
clínicas prematuras.
- 📌 Evita frases vagas como “el
paciente es problemático”. Mejor: “manifiesta dificultad para permanecer
sentado durante más de 5 minutos”.
- 🧾 Registra lo relevante: ni todo,
ni lo anecdótico, sino lo clínicamente útil.
❌ Errores frecuentes a evitar
- Escribir
juicios personales (“parece mentiroso”, “no me agrada”).
- Usar
lenguaje técnico incomprensible para otros profesionales.
- Dejar
espacios vacíos (es preferible escribir “no se indagó”).
- Usar
la ficha como substituto del informe clínico.
🧠 Reflexión final
La
ficha psicológica es el esqueleto de la práctica clínica: discreta, pero
estructurante. Una ficha bien construida habla del profesional que la
elabora tanto como del paciente que retrata.
Además,
cuando se integra con herramientas como tests, entrevistas o historia de vida,
se convierte en una poderosa guía del proceso terapéutico.
- En este link pueden descargar el formato que utilizó:
https://drive.google.com/open?id=1uUbTwRxqwUNI36vewfmLJOfMTNCfM6mI
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🔗 OTROS ENLACES QUE TE PUEDEN
INTERESAR:
Sobre constructos de psicología
Antes de empezar a estudiar psicología me motivaba el conocimiento de la mente humana. Mientras estudiaba en la universidad me di cuenta de que la psicología era una ciencia joven que lejos de tener una sola teoría solida como en el resto de disciplinas, tenias diferentes escuelas psicoterapeuticas que intentaban explicar el funcionamiento de la psique.
En los primeros años de egresado de psicología me preguntaba si existía relación entre los diferentes Constructos que proponían los autores y descubrí que ya existián algunos esfuerzo integracionistas que intentaban dar solución a este problema. Sin embargo, la integración da distintos resultados dependiendo de que como se plantee este esfuerzo y en muchos casos es el ecletiscimo una pieza clave para enteder de forma mas amplia los fenómenos.
Finalmente, decidí en el 2014 intentar exponer diferentes constructos de forma virtual, con el objetivo de compartir conocimientos con otros profesionales de la salud mental y pueda recibir sus opiniones y dudas en función al material presentado. Así podría ser de ayuda a mis colegas y a su vez recibir feedback de mi trabajo.
Hoy por hoy, busco plasmar lo aprendido por libros, mentores y mi propia experiencia profesional en esta web, que intenta ser referente a la comunidad desde un punto de vista integrativo y eclectico. En este sentido abrir el foro a pensar juntos en nuestro camino infinito por el conocimiento de la mente humana.
Constructos de psicología
CONCEPTOS BÁSICOS PARA UNA ENTREVISTA COGNITIVA CONDUCTUAL
CONCEPTOS BÁSICOS PARA UNA ENTREVISTA
COGNITIVA CONDUCTUAL
Del motivo de consulta al análisis funcional
- CONSTRUCTOS: Conducta problema – Estimulo Discriminativo – Estimulo consecuente
La
entrevista psicológica tiene una finalidad, dependiendo del marco teórico del
terapeuta varía este objetivo. Mi intención es presentar los conceptos básicos
de una entrevista cognitivo conductual para las primeras sesiones.
El marco teórico general del modelo Cognitivo Conductual supone que las conductas que realizamos han sufrido
algún tipo de aprendizaje y es repetido por estímulos internos o externos. Para
lograr eliminar una conducta problema (síntoma) es importante identificar los
actores que hacen que aparezca y se mantenga con el fin de modificarlos.
A continuación expongo los
conceptos básicos:
CONDUCTA PROBLEMA:
Es
aquella conducta (o conjunto de conductas) que causan malestar al sujeto o a su
entorno. Ej: Depresión, ataque de pánico, fobia, etc.
La
conducta problema se puede disgregar en dos áreas:
Componente:
§
Conductual (Ej: acciones,
movimientos, etc.)
§
Cognitivo (Ej: pensamientos,
imágenes, etc.)
§
Afectivo (Ej: ansiedad,
depresión, etc.)
§
Fisiológico
(ruborización, palpitaciones, sudoración, etc)
Dimensiones
§
Intensidad (Impacto
subjetivo que tiene la conducta problema en el paciente, es posible usar la “Escala
Subjetiva de Intesidad” para determinar la intensidad de la conducta problema
del 1 al 10 Ej: Depresión 5/10)
§
Frecuencia (número
de veces que se manifiesta la conducta)
§
Duración (tiempo que
se presenta la conducta)
ESTIMULO DISCRIMINATIVO:
Es
aquel evento que activa la conducta problema. Ej: En el caso de la fobia, el
objeto fóbico.
El
estímulo discriminativo puede ser interno o externo. En el caso del interno,
los miedo anticipatorios antes de un ataque de pánico. En el caso de externos,
el salir a la calle puedo activar la misma conducta problema.
ESTÍMULO CONSECUENTE:
Son
las circunstancias que se dan luego de que la conducta problema se manifiesta y
actúan como reforzadores de esta. Asimismo, puede ser interna o externa.
PROTOCOLO DE ENTREVISTA SEMIESTRUCTURADA
Con
lo expuesto, podríamos ensayar un protocolo de entrevista inicial
semiestructurada con el objetivo de determinar las variables de la conducta
problema.
Identificando
conducta problema
¿En que lo puedo ayudar? à Motivo de consulta
Identificando
componentes y dimensiones de la conducta problema
¿Qué es lo que piensa cuando sucede? à Componente cognitivo de la conducta problema. En
ocasiones el paciente puede mencionar los pensamientos anticipatorios a la
conducta problema (Estimulo discriminativo interno). Es importante que el
sujeto mencione que piensa en el momento exacto que ocurre la conducta
¿Qué es lo que siente cuando sucede? à Componente afectivo. Al igual que en el caso anterior,
verificar que el paciente nos mencione que siente en el momento exacto que se
presenta la conducta problema. En esta parte también nos puede mencionar la
dimensión fisiológica.
¿Qué hace es momento que se presenta la conducta? à Componente conductual.
¿Si tuviera que puntuar, que tanto le afecta esto que me
menciona (conducta problema) del 1 al 10, donde 0 es impacto nulo y 10 es lo más
displacentero que pueda sentir, que puntaje le daría? à Dimensión intensidad.
¿Con que frecuencia se manifiesta eso que me comenta? (motivo
de consulta) à Dimensión frecuencia
¿Cuánto dura (motivo de consulta)? à Dimensión duración
Identificando
el estímulo discriminativo
¿Qué sucede antes de que suceda (motivo de consulta? à Estímulo discriminativo externo
¿Qué piensa antes de que suceda? à Estímulo discriminativo interno
Identificando
el estímulo consecuente o reforzador
¿Luego de que sucede, que es lo que hace? à Estímulo consecuente externo
¿Luego de que sucede, que es lo que piensa? à Estímulo consecuente interno
Nota:
El protocolo empezó indagando sobre la dimensión cognitiva, pero esto va a
depender del tipo de conducta problema. Ej: En el caso de la depresión es mejor
averiguar la dimensión emocional antes que la cognitiva.
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OTROS ENLACES QUE TE PUEDEN INTERESAR:
EL DIARIO DE TRABAJO
EL DIARIO DE TRABAJO
Una herramienta poco conocida
El diario
de trabajo debe ser el primer documento de registro de todo psicólogo clínico,
sin embargo he encontrado escasa literatura al respecto. En el diario de
trabajo se debe apuntar de forma resumida lo siguiente:
- · Nombre y apellido de la persona
- · Edad
- · Fecha de primera cita
- · Fechas de cada cita
- · Teléfono
- · Celular
- · Dirección
- · Teléfono de persona de contacto, etc.
OBJETIVO:
El registrar
esta información en un diario tiene como finalidad llevar un control del
directorio de pacientes y el monitoreo de las consultas. Nos permite no solo
tener ordenada esta información sino que también podemos ver estadísticas de
nuestro consultorio, como por ejemplo:
- · Pacientes nuevos al mes
- · Pacientes antiguos al mes
- · Costo por consulta
- · Cantidad recauda, etc.
Por esta razón, adicional a ser una herramienta de seguimiento de los pacientes nos permite tener visibilidad del consultorio como negocio, y poder proyectar nuestras consultas a largo plazo.
RECOMENDACIÓN:
Sugiero no usar cuadernos ya que no permite realizar estadísticas
con facilidad, por el contrario usar Excel es simple y rápido a la hora de
calcular mediciones.
Dejo aquí el
link para que vean el modelo que uso en mi consultorio:
https://drive.google.com/open?id=16_fjXY7hcxYuwrE5ND7rhiEOwOtAlTP-
https://drive.google.com/open?id=16_fjXY7hcxYuwrE5ND7rhiEOwOtAlTP-
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Psicoterapia
MATERIALES DE CONSULTORIO
MATERIALES DE
CONSULTORIO
Los formatos básicos que debe tener
un psicólogo clínico en el consultorio
Una de las experiencias más gratificantes de un psicólogo
que trabaja en el área clínica es empezar a armar su consultorio. Para esto existen
formatos básicos que debemos tener y en algunos casos se debe reproducir una
cierta cantidad dependiendo del número de pacientes o citas que tengamos al
mes. Estos formatos varían dependiendo del
marco teórico que se utilice, por ello intento compartir algunos de ellos.
·
Diario
de pacientes:
o Este tal vez sea el primero formato
que deberían tener. Se utiliza básicamente para registrar los datos de nuestros
pacientes y a la vez anotar los días que vienen al consultorio. Para los más
tradicionales, puede comprar un cuaderno para este fin, aunque yo recomiendo utilizar
un archivo de Excel ya que nos permite acceder a la información de manera más
sencilla y poder obtener estadísticas.
o Les dejo el link para que puedan
leer más sobre el expediente y descargar el formato de Excel que utilizo.
·
Ficha
de entrevista inicial
o En este formato se registran los
principales datos relacionados a nuestro primer acercamiento con el paciente.
En relación al marco teórico que se maneje, los datos varían; sin embargo, existen
formatos básicos que se podrían aplicar a casi todas las escuelas
o El link para que puedan revisar y
descargar los formatos que utilizo.
·
Historia
clínica o anamnesis
o Posterior a las primeras sesiones
que se utilizan para la evaluación, se registra la historia clínica del
paciente, donde se toma nota de los aspectos de historia personal desde la
niñez a la vida adulta. Como en el formato anterior, la anamnesis varía de
acuerdo a cada escuela, por lo cual sugiero revisar algunos formatos y elegir
el que más les interesa.
o Aquí el link donde pueden ver un
formato
·
Formato
de evolución
o La “evolución” es la parte del
expediente del paciente donde se debe registrar los avances (positivos o
negativos) de los síntomas. Esto nos permite verificar nuestras hipótesis,
efectividad de la terapia y redefinir estrategias terapéuticas de ser
necesario.
o Los invito al siguiente enlace para
mayor información:
·
Evaluación
del paciente:
o No compartiré en esta publicación un
formato de informe psicólogico porque no es un expediente que tengamos en el
consultorio sino un informe que se confecciona y que tiene la finalidad de “comunicar”
algo. Pero existe otro protocolo que usa el clínico para plasmar el estado de
un paciente en un momento dado.
o En el siguiente enlace puede
observar dos modelos.
·
Pruebas
psicológicas.
o Es recomendable tener una batería de
pruebas para los motivos de consulta más comunes (Depresión, ansiedad,
orientación vocacional, etc) e imprimir varios juegos.
- Pruebas proyectivas
- Pruebas psicométricas
Finalmente, existen otros archivos que pueden ser
importantes tener, sobre todo para aquellos utilizan un modelo de psicoterapia
estructurada o semi-estructurada. Para ellos, podrían ser importantes
protocolos de “técnicas de relajación”, “desensibilización sistemática”, etc. Adicional a ello, algunos terapeutas
tienen materiales que les ayudan (Ej: un timbre para “detención del pensamiento”,
radio para usar técnicas de relajación, juguetes para terapia de juego con
niños, etc).
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Psicoterapia
EVALUACIÓN METAPSICOLÓGICA DE LA PERSONALIDAD
EVALUACIÓN METAPSICOLÓGICA DE LA
PERSONALIDAD
Un aporte de Anna Freud
Existen
diferentes marcos teóricos para evaluar la personalidad, uno de los más
interesantes aportes que he revisado en la evaluación metapsicológica de la
personalidad de Anna Freud.
Compuesto
por 7 partes, he adicionado una (Datos de filiación para registrar los datos
generales del paciente) en un formato que es la adaptación de una excelente
tesis doctoral de Luis Vásquez García (2001).
Motivo de consulta:
Posterior
a ello, viene el motivo de consulta, en donde se propone registrar los síntomas,
signos que han ocasionado un déficit en el yo o super-yo (Este último no es de
relevancia en otras escuelas, incluso del propio psicoanálisis pero que es
conveniente tomar en cuenta).
Descripción del paciente:
Tal
vez lo contrario al registro conductual, aquí se plasma las impresiones
directas o indirectas del paciente que hemos observado en la sesión. Es decir,
podemos inferir e incluso usar los propios sentimientos contra transferenciales
de la sesión.
Antecedentes familiares:
En
esta parte se historiza al paciente a través de un recuenta de sus relaciones
familiares desde la infancia a la actualidad, así como el vínculo con cada
integrante de su familia.
Circunstancias ambientales posiblemente
significativas
De
una manera similar a la importancia del momento actual en la terapia cognitiva,
aquí se registra las situaciones ambientales en el momento presente, esto en
tres aristas:
- · Relación con la situación actual
- · Relación con la motivación general de los trastornos
- · Relación con los vínculos entre la patología individual y la familiar, y con su interacción
- Esta parte es la más interesante y compleja de la evaluación y se divide en:
- Instintitos:
- Libido:
- Este apartado se divide en dos respecto a la libido, posición y distribución. En la primera se refiere a la posición activa o pasiva de esta. En la segunda en la distribución entre la libido narcista (catexia hacia el sí mismo) y hacia los objetos (catexia a los objetos).
- Agresión:
- Se describe la agresión desde el punto de vista cuantitativo y cualitativo, así como los mecanismos de defensa.
- Yo y Super yo
- Madurez del yo, funciones mentales (percepción, memoria, atención, etc) etc.
Igual
que la línea freudiana, Anna Freud concebía puntos de fijación desde el punto
de vista genético de la persona, en este apartado se coloca las hipótesis en
relación a esto.
Determinación de los conflictos
En
esta área, la autora lo subdivide en 3 aspectos: Conflictos externos, internos
e internalizados.
Evaluación de la terapia
Aquí de
evalúa si el paciente puede sostener una terapia de corte psicoanalítico, y
recomienda estudiar 3 aspectos:
- Necesidad de cambio
- Aspectos positivos de la terapia (transferencia positiva)
- Aspectos negativos de la terapia (transferencia negativa)
En
este link pueden descargar la adaptación que realicé
https://drive.google.com/open?id=12TO68ZD9ipJ2uKRCA2dIG6odZNZ4eldn
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Entrevista psicológica inicial
